(Zdroj foto: Stock.adobe.com)

Dôvodov, ktoré nás privedú do ambulancie praktického lekára, je veľa.

Sedíme v čakárni praktického lekára.
Ak sme veľmi chorí, čakanie je pre nás utrpenie…
… ak sme málo chorí, bojíme sa, že od niekoho niečo „chytíme“…
… ak sme si len odskočili z práce po nejaké potvrdenie, po pár minútach sme nervózni, prečo sa dvere ambulancie neotvárajú tak často, ako by sme si želali…
… ak nás aj „svrbia“ prsty zaklopať a papier na dverách nás varuje pred opakom, čudujeme sa či hneváme, ak niekto zaklope a je vpustený…

A kritika, vyprodukovaná bolesťou, únavou, nervozitou, ale aj nevedomosťou, sa často znáša na hlavy ľudí za zatvorenými dverami, ku ktorým by sme však mali vchádzať s dôverou, pretože práve oni nám pomáhajú v riešení zdravotných problémov, za ktoré si môžeme niekedy sami…

Čo sa deje za zatvorenými dverami čakární praktických lekárov?

Odpovede nám ponúkli praktické lekárky pre dospelých MUDr. Jana Bendová z Veľkého Bielu a MUDr. Adriana Šimková z Pezinka.

Praktický lekár pre dospelých má na Slovensku v priemere 1 600 – 1 700 pacientov.

Čo nevidí pacient na práci praktického lekára? Čo musíte, okrem liečenia pacientov, robiť?

J. B.: Je dôležité, či sa pýtate na ordinačné hodiny, alebo čas mimo nich, pretože veľa práce je práve mimo ordinačných hodín. Napríklad včera som bola v ordinácii tri hodiny mimo ordinačných hodín, aby som stiahla výsledky pacientov, zhodnotila ich, dokončila preventívne prehliadky, pretože naša práca je okrem iného aj papierová práca. Dokumentácia pacienta musí byť vždy v stopercentnom stave, nielen pre poisťovňu, ale aj kvôli samotnému pacientovi.
Okrem toho vypisujeme nálezy na sociálne účely – to znamená pre úrady práce, sociálne odkázanosti, vypisovanie návrhov na posúdenie invalidity do Sociálnej poisťovne. Aj keď sa zdá, že ide o drobnosti, za chodu ambulancie sa to nedá spraviť, pretože keby sme to robili v pracovnom čase, ľudia by naozaj pred dverami ambulancie čakali oveľa dlhšie.

A. Š.: Dôležitá je aj komunikácia s poisťovňami, pretože pri kontrole mesačných výkazov niektoré výkony poisťovňa neuzná a my potom musíme pátrať prečo, musíme robiť kontroly a neustále si „strážiť“ kapitáciu, čiže administratívna záťaž na ambulancii, ktorú pacient nevidí, je naozaj veľmi vysoká.

J. B.: K našej práci patrí aj návštevná služba. Keď praktický lekár zavrie ambulanciu, neznamená to, že mu „padla“ a že ide domov. Idem do domova dôchodcov a kolegyňa má napríklad domovov dôchodcov niekoľko.

Čo vás ako praktických lekárov najviac trápi?

A. Š.: Ja vidím dosť značné limity v niektorých nezmyselných preskripčných obmedzeniach na lieky. Vedela by som pacienta doriešiť aj ako všeobecný lekár, ale jednoducho nemôžem. Som nútená poslať ho k špecialistovi s výmenným lístkom. A potom prevláda názor, že všeobecní lekári len vypisujú výmenné lístky…

J. B.: Ak chcem ísť na odborný kongres alebo iné podujatie, ktoré sú z hľadiska môjho ďalšieho vzdelávania dôležité a sú najmä v prospech pacienta, nemá ma kto v ambulancii zastúpiť. Všeobecných lekárov je málo a je až nemožné nájsť niekoho, kto vás v ambulancii na dedine na tri dni zastúpi.

Ale ak je aj na Slovensku celoštátny kongres praktických lekárov, o pacientov musí byť postarané. Ak to však nejde a pacienti do najbližšieho mesta z rôznych dôvodov nejdú, čakajú na mňa, to môže ich zdravotný stav zhoršiť a mňa po návrate z náročného kongresu čakajú v ambulancii desiatky ľudí.

Veľa ľudí ešte stále vníma všeobecného lekára práve len ako „vypisovateľa“ výmenných lístkov, teda ako človeka, ktorý nás pošle ďalej k špecialistovi. Podceňujú podľa vás dodnes pacienti úlohu praktických lekárov v zdravotnom systéme?

J. B.: Ja si myslím, že niektorí lekári si za to môžu aj sami. Moji pacienti to o mne určite nehovoria, pretože vidia, koľko práce v ambulancii robíme, a vidia, koľko problémov dokážeme vyriešiť. Naopak, skôr sa stretávam s tým, že keď posielam pacientov k špecialistovi, skôr ma prosia „len ma nikam neposielajte, skúste to vyriešiť u vás“. Týmto nútia aj lekára zvyšovať si vzdelanie, zdokonaľovať prístrojové vybavenie ambulancie a túžiť po kompetenciách, aby sa o svojich pacientov staral komplexne. Kompetencie praktických lekárov sa rozširujú a aj postoje pacientov v tomto smere sa začínajú meniť.

A. Š.: Do všeobecného lekárstva som prišla z klinického pracoviska, konkrétne som robila na internom oddelení a v práci som sa stretla so začudovanými reakciami, prečo idem do tohto odboru, prečo si nerobím špecializáciu v rámci klinickej praxe. Ja som však išla do všeobecného lekárstva s nadšením aj preto, aby som zmenila pohľad na postavenie praktického lekára v systéme zdravotnej starostlivosti. Dorobila som si atestáciu zo všeobecného lekárstva, podarilo sa mi dokonca dokončiť aj internú atestáciu. Medzitým som získala oprávnenie na vykonávanie sonografie brušných orgánov.

Na ambulancii všeobecného lekára sa dajú získané vedomosti krásne skĺbiť tak, aby mali pacienti zabezpečený potrebný komfort. Myslím si, že dnes už majú pacienti k všeobecnému lekárovi dôveru. Moji pacienti napríklad za mnou prídu aj s liekmi od špecialistu a zaujíma ich môj názor, či je liečba taká, ako má byť. Často im vysvetľujem aj nálezy vyšetrení z odborných ambulancií, lebo nerozumejú popísaným záverom, napríklad z vyšetrenia žalúdka a podobne.

Pre pacienta je najjednoduchšie, ak veľa vecí dokáže vybaviť na jednom mieste, v našom prípade v ambulancii praktického lekára, a nemusí „behať“ a tráviť veľa času v čakárňach viacerých špecialistov. Je všeobecný lekár presne ten odborník, ktorý má o pacientovi, na rozdiel od špecialistu, komplexný obraz?

J. B.: Určite. Práve všeobecný lekár vidí konkrétneho pacienta v priebehu roka pri rôznych príležitostiach niekoľkokrát a tento vzťah sa utužuje. Pacienta naozaj dôverne poznáme. Nemusí mi od začiatku zdĺhavo vysvetľovať celú anabázu svojich zdravotných problémov či rodinnej situácie. U svojich pacientov pozorujem, že chcú naozaj vybaviť všetko, čo sa dá, na jednom mieste. Možno je to tým, že v mojom prípade ide o vidiecke obyvateľstvo, možno je to aj kvôli finančnej a časovej náročnosti cestovania, ale myslím si, že podstatným motívom je práve dôvera k praktickému lekárovi.

A. Š.: My, mladí všeobecní lekári, sa usilujeme zatraktívniť odbor aj tak, že na ambulancie kupujeme za vlastné prostriedky najmodernejšie prístroje – EKG, vyšetrenia C-reaktívneho proteínu, prístroj na meranie krvného zrážania, prístroj na meranie členkovo-ramenného indexu ako prevencie kardiovaskulárnych ochorení a podobne.

Naše investície sa nám však postupne vracajú vo forme dôvery pacientov. Komfort pacientov zabezpečujeme aj vynovovaním čakární, poskytovaním pitného režimu v nich… Pacienti to dokážu oceniť aj tým, že sa k vám úplne inak správajú. Sú viac prístupní, ochotnejší viac komunikovať. A to pomáha aj pri vytváraní kvalitnejšieho vzťahu lekár – pacient.

Aké prístroje sa dnes môžu nachádzať v modernej ambulancii všeobecného lekára?

J. B.: EKG je už takmer štandardom, CRP prístroj takisto, spirometria, močový analyzátor, prístroje na rýchle vyšetrenie krvnej zrážanlivosti, tlakový holter na 24-hodinové meranie tlaku krvi, prístroj na meranie členkovo-ramenného indexu, na zisťovanie kôrnatenia ciev.

A. Š.: Vďaka nim máme v rukách pre pacienta dobré argumenty na usmernenie jeho životného štýlu. Je iné, keď mu hovoríme, že musí schudnúť, jesť menej mastných jedál. Pacient si to vypočuje, ale nič na svojom správaní nezmení. Ak mu však ukážem konkrétny výsledok vyšetrenia na papieri ako dôkaz, v akom stave sú jeho cievy, a upozorním ho, že hrozba infarktu či cievnej mozgovej príhody je reálna, naozaj mi skôr uverí a bude sa snažiť o skutočnú zmenu životného štýlu.

Slovenskí pacienti chodia k lekárovi, najmä keď sú chorí. Ale úloha praktického lekára je starať sa najmä o zdravých ľudí, aby neochoreli.

J. B.: My sme vlastne jediní lekári, ktorí pracujú so zdravými ľuďmi, pretože robíme preventívne prehliadky aj pacientom, ktorým nič nie je. Za špecialistom ide pacient vtedy, keď už nejaký zdravotný problém má. V preventívnych prehliadkach vidíme veľký zmysel. Zachytíme napríklad cukrovku v štádiu, keď o nej pacient ešte ani netuší. Aj iné ochorenia – rakovinu hrubého čreva, leukémie – zachytávame v štádiách, keď ešte nie je neskoro.

A. Š.: Dôležité však je, že aj samotný pacient sa musí chcieť sám starať sa o svoje zdravie. Nesmie na seba „kašľať“. A my mu môžeme poradiť, ako sa má o seba starať, aby bol čo najdlhšie zdravý. A dôležité je aj to, že zodpovední vzdelaní pacienti sú dobrým vzorom aj pre svoje deti. Ak dieťa vidí, že rodič chodí na preventívne prehliadky, stará sa o svoje zdravie, pozitívnym príkladom si vychovávame generáciu, ktorá začína chápať zmysel preventívnych prehliadok.

Čo všetko sa skúma v rámci preventívnej prehliadky, na ktorú má každý nárok raz za dva roky?

A. Š.: Pýtame sa na anamnézu, teda prekonané ochorenia u pacienta, ale aj v jeho rodine; zisťujeme hmotnosť a výšku na výpočet BMI, pacientovi sa meria tlak krvi a pulz, nasledujú krvné odbery.

Od 18 do 40 rokov máte nárok na vyšetrenie sedimentácie krvi, krvného obrazu, hladiny cukru v krvi, jeden obličkový parameter (kreatinín), jeden z pečeňových testov (ALT) a vyšetrenie moču. Pacienti v tomto veku ešte nemajú nárok na vyšetrenie lipidového spektra, teda tukov v krvi, a vyšetrenie moču.

J. B.: Od 40 rokov vyššie sa v rámci prevencie pridávajú nasledujúce vyšetrenia: hladina cholesterolu a triglyceridov v krvi, elektrokardiografické vyšetrenie. A nad 50 rokov aj vyšetrenie stolice na skryté krvácanie. Vyšetrenie stolice na okultné krvácanie (tzv. FOB test) je hradené súkromnými poisťovňami u pacientov nad 50 rokov, štátna zdravotná poisťovňa ho prepláca už od 40. roku veku.

A. Š.: A u všetkých pacientov nad 60 rokov a u tých s rizikom už nad 50 rokov VšZP hradí aj vyšetrenie členkovo-brachiálneho indexu, tzv. ABI vyšetrenie. Ten slúži na včasné odhalenie kôrnatenia tepien, tzv. aterosklerózy. Ide o cenný údaj, keďže pri jeho patologickej hodnote môžeme včas začať liečiť pacienta, ktorý ešte síce nemá srdcovocievne ochorenie, ale už je vo vyššom riziku, že dostane infarkt srdca alebo mozgu.

Čo vás na správaní pacientov tak trochu hnevá?

A. Š.: Mám aj pacientov, ktorí neboli na preventívnej prehliadke aj desať rokov. A zrazu sa objavia v ambulancii, pretože niekto v rodine, v dedine dostal infarkt, cievnu mozgovú príhodu, ochorel na onkologické ochorenie. Vtedy sa mi zvýši počet pacientov, ktorí „zrazu“ potrebujú preventívnu prehliadku. Hoci aj tu platí „radšej skôr ako nikdy“, nemali by dbať o svoje zdravie len vtedy, keď sa niečo zlé stane.

J. B.: A sú aj pacienti, ktorí chodia na preventívne prehliadky, ale úplne ignorujú ich výsledky. Ak majú hmotnosť vysoko nad normu a zatiaľ ich nič netrápi, ďalej sa prejedajú, keď odporučím šport, so smiechom odpovedia, že oni na to nie sú… Nevnímajú vlastnú zodpovednosť za svoje zdravie. Majú pocit, že tým, že absolvovali „preventívku“, je to vybavené. Akoby si mysleli, že ja im ich zdravie zabezpečím. Ale zdravie je len a len v ich rukách.

Aj keď zdravý človek nie je v pravom slova zmysle pacient, určite máte radšej tých, ktorí chodia na preventívne prehliadky pravidelne(?)

A. Š.: Na preventívne prehliadky chodí približne 30 % mojich pacientov. Tak som spravila pokus. Podľa počítačovej evidencie som zistila, ktorí pacienti majú ďalší mesiac nárok na preventívnu prehliadku. Všetkým som zatelefonovala. Reakcie boli rôznorodé – od otázok prečo, načo; cez argumentáciu – veď ja som zdravý, ja to nepotrebujem; až po vďačnosť, že ich osobne pozývam do ambulancie.

J. B.: Máme radi pacientov, ktorí sa o seba starajú. Prax mi hovorí, že na preventívne prehliadky väčšinou chodia ženy, ktoré sú vzdelané a vo veku 35 – 40 rokov. A zvyčajne sú to práve ženy, ktoré na „preventívku“ vyženú svojho manžela či otca. Je mi ľúto, že muži stále nedostatočne chápu význam prevencie a žena organizuje zdravie a preventívne prehliadky celej rodiny. Bola by som rada, keby sa našiel nejaký spôsob, aby aj muži chodili častejšie na preventívne prehliadky.

Pomenujme teda jasne, čo riskujeme tým, že nechodíme na preventívne prehliadky.

J. B.: Riskujeme, že ak ochorenie v nás je, aj keď ho ešte necítime, prídeme naň až v štádiu, keď je neskoro a šance na vyliečenie klesajú. Typickým prípadom je rakovina hrubého čreva, ktorú necítime až do neskorých štádií, spozorujeme ju, až keď začne pacient chudnúť, čo je už dosť neskoro. To isté platí v prípade cukrovky. Cukrovka, ktorá nebolí, v pokročilom štádiu už stihla nezvratne zničiť cievy, obličky, zrak či nohy. Pri všetkých chorobách platí, že čím skôr sa ochorenie zistí, tým väčšia šanca na vyliečenie a kvalitnejší život existuje.

A. Š.: A ľudia by mali vedieť, že jedno ochorenie zvyšuje pravdepodobnosť ďalšieho ochorenia. Riešiť komplikácie je oveľa horšie ako zachytiť ochorenie vo včasných štádiách. A po odstránení rizikových faktorov, akým je napríklad polyp v čreve, má pacient zachránený život.

Čo by teda pacienti čakajúci v čakárňach mali o vašej práci vedieť, aj keď nevidia, čo sa v ambulancii deje?

A. Š.: Ak by to bolo možné, pokojne by sme pracovali aj za stenou zo skla, aby pacienti videli, ako funguje práca v ambulancii, keď sedia v čakárni a sťažujú sa, čo asi tak môžeme vo vnútri tak dlho robiť. Keď však sami prídu do ambulancie a vidia, čo sa tam deje, často povedia prekvapení: „už chápeme“.

Plné ruky práce majú naraz dve sestričky, niekedy aj dvaja lekári. Tečú infúzie, podávajú sa injekcie, vypisujú sa recepty a do toho všetkého ešte zvonia telefóny… Práca s „reálnym pacientom“ je len časť bežnej praxe praktického lekára, ostatnú tvorí administratíva – od vypisovania nálezov pre sociálnu poisťovňu, úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, rôznych dokumentov pre súkromné poisťovne až po žiadosti o kúpeľnú liečbu.

A ak lekár komunikuje s pacientmi aj emailovou formou, musí si vyhradiť čas aj na písanie odpovedí. A to nespomínam pacientov, ktorí sa z istého dôvodu nevedia alebo nemôžu dostať do ambulancie na vyšetrenie. Vtedy lekár ide za nimi domov. A absolvovanie vzdelávacích aktivít je dnes tiež nevyhnutnou podmienkou pre pokračovanie praxe lekára. Stáva sa, že k „papierovej robote“ si sadám ešte večer, keď iní práve napríklad relaxujú pred televíziou.

J. B.: Niekedy to v ambulancii ide rýchlo. Pacienti sa striedajú a bežne vybavíme jedného pacienta za 7 – 10 minút. Potom ale príde niekto s komplexnejším problémom, niekto, u koho potrebujeme na riešenie problému viac času, a vtedy už pacienti začínajú byť nervózni, aj s komentármi, či máme prestávku na kávičku.

Občas sa stane, že pacient je vo vážnom stave, čakáme na príchod RZP, pacienta monitorujeme, podávame mu injekcie, infúzie, venujeme mu potrebnú pozornosť a vtedy máme naozaj veľkú zodpovednosť, pretože môže ísť až o záchranu života.

No pacienti v čakárni majú pocit, že čakajú príliš dlho. V našej práci by nám pomáhalo, keby nám dôverovali, že prioritu v našej práci má práve zdravie pacienta a že aj im sa môže raz stať, že budú takýto druh starostlivosti potrebovať.

Odbornú kontrolu zabezpečila MUDr. Adriana Šimková, PhD., praktická lekárka pre dospelých, s atestáciou z internej medicíny, členka výboru Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva a MUDr. Jana Bendová, PhD., praktická lekárka pre dospelých s atestáciou z posudkového lekárstva a z vnútorného lekárstva, člen výboru Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva.