PharmDr. Vladimír Patráš, MBA, Ing. arch. Radoslav Herda
SLOVENSKÝ PACIENT, občianske združenie, Bratislava
Úvod
Rozvoj rezistencie na antibiotiká patrí medzi závažné problémy dnešného verejného zdravotníctva. Pri porovnaní s EÚ, patrí Slovensko medzi krajiny s nadpriemernou spotrebou antibiotík, ako aj nadpriemernou mierou rezistencie na antibiotiká[1].
Súčasný prístup k zamedzeniu šírenia rezistencie spočíva najmä v racionálnom využívaní antibiotík – sérii opatrení, zameraných (v konečnom dôsledku) na zníženie spotreby antibiotík. Príkladom týchto opatrení sú: CRP testovanie, kultivačné vyšetrenie, dodržiavanie štandardných klinických postupov, ako je doužívanie celého balenia antibiotík.
Dôležitou a diskutovanou témou je tiež postoj pacientov k antibiotikám a povedomie o rezistencii, keďže podľa viacerých výskumov, lekári pociťujú zo strany pacientov tlak na predpisovanie antibiotík, aj v prípadoch, keď nie sú indikované [2].
Pre úspešnú realizáciu uvedených opatrení sú potrebné dva kľúčové predpoklady: primerané povedomie pacientov o antibiotikách a konštruktívna spolupráca pacientov a lekárov.
Metódy a ciele
Formou dvoch dotazníkov sme zisťovali postoje pacientov a všeobecných lekárov na otázky súvisiace so spotrebou antibiotík a rezistencie na antibiotiká.
Cieľom bolo zistiť, do akej miery tieto kľúčové skupiny (podľa ich vlastného hodnotenia) akceptujú a pridŕžajú sa opatrení na zamedzenie rastu rezistencie na antibiotiká, pričom dotazník bol zameraný na nasledovné témy: CRP testovanie, compliance pacienta, povedomie o antibiotickej rezistencii, príčiny nadspotreby antibiotík.
Obsah dotazníkov bol podobný, s prihliadnutím na špecifiká oboch skupín. Ďalším cieľom, okrem primárne získaných údajov, bolo porovnať pohľad pacienta a lekára na danú problematiku.
Pacientsky dotazník obsahoval 8 otázok k antibiotikám a 3 otázky zamerané na demografiu vzorky respondentov. Pacientsky prieskum prebiehal formou webového formulára, hyperlink bol zverejnený na webových stránkach www.slovenskypacient.sk a www.zivotbezantibiotik.sk, počas mesiacov september a október 2015.
Prieskum bol prístupný všetkým návštevníkom uvedených webových stránok. Prieskum medzi lekármi prebiehal na výročnej konferencii Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva 15. – 17. októbra 2015.
Výsledky – Dotazník zameraný na pacientov
Na pacientskom prieskume sa zúčastnilo 416 respondentov. Veľkosť respondentskej vzorky považujeme za primeranú, v jej rámci je však vyššie než reprezentatívne zastúpenie obyvateľov Bratislavského kraja (26,5 %), vysokoškolsky vzdelaných (43,61 %) a mladších (52,29 % vo vekovej skupine 21 až 40 rokov) ľudí.
Empiricky overiteľný údaj o miere zaočkovanosti proti chrípke, zistený z dotazníka (5,54 %), je veľmi blízky štatistike Úradu verejného zdravotníctva (4,6 %)[3].
Ak ste chorý/á – máte príznaky respiračnej infekcie (ako sa vyskytujú napr. pri chrípke, nádche, bronchitíde, zápale prínosových dutín), liečite sa zvyčajne sám/a, alebo vyhľadáte lekára?
| N | % | |
|---|---|---|
| Liečim sa sám | 286 | 68,91 |
| Navštívim lekára | 130 | 31,39 |
Keď ste navštívili lekára s príznakmi respiračnej infekcie, robil Vám CRP test (vyšetrenie hladiny C-reaktívneho proteínu z malého množstva krvi, ktoré sa získa pichnutím do prsta) alebo kultivačné vyšetrenie (vyšetrenie z infekčnej vzorky ako napr. výter z nosa, hrdla alebo spútum, ktoré vykoná mikrobiologické laboratórium)?
| N | % | |
|---|---|---|
| Iba CRP test | 36 | 8,67 |
| Iba kultivačné vyšetrenie | 59 | 14,22 |
| CRP test aj kultivačné vyšetrenie | 38 | 9,16 |
| Ani jedno z vyššie uvedených vyšetrení | 241 | 58,07 |
| Neviem, nepamätám si | 41 | 9,88 |
Aké sú Vaše skúsenosti s CRP testom?
| N | % | |
|---|---|---|
| Využil som ho | 104 | 25,06 |
| Viem o ňom, ale nevyužil som ho, lebo lekár mi ho neponúkol | 189 | 45,54 |
| Viem o ňom, odmietol som ho z dôvodu doplatku | 5 | 1,20 |
| Viem o ňom, odmietol som ho, keďže ho nepovažujem za natoľko potrebný | 3 | 0,72 |
| Neviem, nepočul som o tomto teste | 114 | 27,48 |
Ak navštívite lekára s príznakmi respiračnej infekcie a nepredpíše Vám antibiotiká, aká je Vaša mienka alebo reakcia?
| N | % | |
|---|---|---|
| Rozhodnutiu lekára dôverujem, spravil tak na základe kvalifikovaného odborného posúdenia | 383 | 92,29 |
| Pokúsim sa lekára prehovoriť, aby mi napísal recept na antibiotiká | 18 | 4,34 |
| Antibiotiká si zoženiem iným spôsobom (napr. z vlastných zásob, od známych, skúsim či mi v lekárni antibiotiká predajú bez receptu) | 14 | 3,37 |
Koľko krát za posledný rok – t. j. za posledných 12 mesiacov ste užívali antibiotiká?
| N | % | |
|---|---|---|
| 0x | 150 | 36,14 |
| 1x | 128 | 30,84 |
| 2x | 57 | 13,74 |
| 3x | 40 | 9,64 |
| 4x a viac | 40 | 9,64 |
Boli ste za posledný rok očkovaný/á proti chrípke?
| N | % | |
|---|---|---|
| Áno | 23 | 5,54 |
| Nie | 392 | 94,46 |
Keď Vám lekár predpíše antibiotiká a začnete ich užívať, doužívate celé balenie?
| N | % | |
|---|---|---|
| Áno vždy, ak lekár v priebehu liečby neodporučí inak | 272 | 65,54 |
| Zvyčajne áno | 92 | 22,17 |
| Zvyčajne nie | 27 | 6,51 |
| Nie | 24 | 5,78 |
Aké máte informácie o antibiotickej rezistencii?
| N | % | |
|---|---|---|
| Sám/a som vyhľadával/a informácie o tejto problematike (napr. na internete, v zdravotníckej literatúre) | 198 | 47,71 |
| Mám základné informácie (napr. lekár mi vysvetlil problém rezistencie, počul/a som hovoriť o tomto probléme v médiách) | 121 | 29,16 |
| Žiadne, alebo veľmi okrajové | 96 | 23,13 |
Aký je Váš vek?
| N | % | |
|---|---|---|
| Do 20 rokov | 29 | 6,99 |
| Od 21 do 40 rokov | 217 | 52,29 |
| Od 41 do 60 rokov | 135 | 32,53 |
| Nad 60 rokov | 34 | 8,19 |
Kde bývate ?
| N | % | |
|---|---|---|
| Bratislavský kraj | 110 | 26,50 |
| Trnavský kraj | 26 | 6,26 |
| Nitriansky kraj | 39 | 9,40 |
| Trenčiansky kraj | 48 | 11,57 |
| Žilinský kraj | 48 | 11,57 |
| Banskobystrický kraj | 37 | 8,91 |
| Prešovský kraj | 40 | 9,63 |
| Košický kraj | 59 | 14,22 |
| Mimo SR | 8 | 1,94 |
Aké je Vaše ukončené vzdelanie ?
| N | % | |
|---|---|---|
| Základné | 11 | 2,65 |
| Stredoškolské bez maturity | 35 | 8,43 |
| Stredoškolské s maturitou | 188 | 45,31 |
| Vysokoškolské | 181 | 43,61 |
Výsledky – Dotazník zameraný na lekárov
Dotazník vyplnilo 72 všeobecných lekárov. Vo vzorke sú relatívne rovnomerne zastúpení lekári zo všetkých slovenských krajov, aj keď je badať tendenciu vyššieho zastúpenia lekárov, ktorý majú prax geograficky bližšie k miestu konania konferencie (Starý Smokovec) – najvyššia účasť bola z Banskobystrického kraja.
Ako často sa v klinickej praxi stretávate s antibiotickou rezistenciou, aké sú jej dôsledky?
| N | % | |
|---|---|---|
| Zriedkavo a pre mojich pacientov nepredstavovala ohrozenie | 19 | 26,4 |
| Pomerne často, zatiaľ nebol problém nájsť antibiotikum na ktoré bol pôvodca citlivý – rezistentné kmeňe daným pacientom nepriniesli zásadné komplikácie v liečba | 45 | 62,5 |
| Často, pri indikácii antibiotík je rezistencia u mňa významným obmedzením, antibiotická rezistencia spôsobila niektorým mojim pacientom zásadné, až život ohrozujúce komplikácie | 8 | 11,1 |
Aký je záujem pacientov o CRP testovanie?
| N | % | |
|---|---|---|
| Nízky | 23 | 31,9 |
| Primeraný | 42 | 58,3 |
| Vysoký | 7 | 9,7 |
Ak pacientom neponúkate CRP testovanie, aký je hlavný dôvod?
| N | % | |
|---|---|---|
| Nízky záujem zo strany pacientov | 7 | 9,9 |
| Nepovažujem CRP test za klinicky dôležitý | 3 | 4,2 |
| Dôvody sú finančné, alebo súvisia s legislatívou zakazujúcou vyberať od pacientov poplatky | 44 | 62,0 |
| Iný (uveďte) | 17 | 23,9 |
Myslíte si, že by CRP test mala hradiť všetkým pacientom zdravotná poisťovňa?
| N | % | |
|---|---|---|
| Áno | 72 | 100 |
| Nie | 0 | 0 |
Aký je postoj pacientov k antibiotikám?
| N | % | |
|---|---|---|
| Pozitívny - antibiotiká väčšinou považujú za „záruku“ správnej liečby, pociťujem tlak zo strany pacientov na ich predpisovanie aj v prípadoch, keď nie sú potrebné | 25 | 34,7 |
| Neutrálny - vo všeobecnosti sa pacienti riadia rozhodnutím lekára – akceptujú ich ak je ich indikácia potrebná, nepožadujú ich predpisovanie pokiaľ potrebné nie sú | 10 | 13,9 |
| Negatívny – ich užívaniu sa snažia vyhnúť | 2 | 2,8 |
| Vidím veľké rozdiely v prístupe k antibiotikám v rámci rôznych skupín obyvateľstva (či už demograficky, alebo sociologicky definovaných – podľa veku, vzdelania atď.) - zatiaľ čo niektoré skupiny ich užívanie preferujú, iné majú naopak silné výhrady | 35 | 48,6 |
Máte prehľad o miere antibiotickej rezistencie vo vašom regióne a prispôsobujete tomu výber antibiotík?
| N | % | |
|---|---|---|
| Áno, tieto informácie si pravidelne zisťujem | 34 | 47,2 |
| Áno, ale prístup k týmto informáciám mám iba sporadicky, môžu byť zastaralé | 31 | 43,1 |
| Nie, nemám taký prehľad | 7 | 9,7 |
Aké je medzi pacientmi povedomie o antibiotickej rezistencii?
| N | % | |
|---|---|---|
| Slabé - väčšina nemá o probléme žiadne vedomosti, informácie | 50 | 70,4 |
| Základné - väčšina pacientov má základné informácie a predstavu o tom ako sa ich antibiotická rezistencia môže dotknúť | 20 | 28,2 |
| Na dobrej úrovni - pacienti si sami získavajú podrobnejšie informácie alebo sa na mňa obracajú s otázkami o bližšie objasnenie rezistencie | 1 | 1,4 |
Ktoré z tvrdení najlepšie vystihuje váš osobný postoj k antibiotickej rezistencii?
| N | % | |
|---|---|---|
| Problém je zveličený, vedecký pokrok v strednodobom horizonte problém antibiotickej rezistencie vyrieši | 1 | 1,4 |
| Situácia je nepriaznivá, ale myslím si že množstvo aktivít v tejto oblasti zabráni tomu aby sa situácia ďalej výraznejšie zhoršila | 35 | 48,6 |
| Je to jeden z najzásadnejších problémov súčasného verejného zdravotníctva, situácia je vážna a zhoršuje sa, mortalita pri infekčných ochoreniach bude v budúcnosti opäť problémom | 36 | 50,0 |
Diskusia
Prieskum potvrdzuje viaceré bariéry pre účinné zavedenie niektorých opatrení racionálnej antibiotickej preskripcie.
Výsledky naznačujú, že potenciál CRP testovania nie je dostatočne využitý. Najdôležitejším bodom z pohľadu lekárov je úhrada testu – ako bariéru ju označilo 62 % a všetci (100 %) lekári, ktorí sa zúčastnili prieskumu, zastávajú názor, že CRP test by mala hradiť zdravotná poisťovňa. Zaujímavé je, že pohľad pacientov sa zdá byť v niektorých bodoch odlišný, keďže iba 1,3 % uviedlo úhradu za test ako hlavný problém.
Oproti tomu takmer polovica (45,54 %) pacientov uviedla, že hlavným dôvodom prečo test nevyužili je, že im ho lekár neponúkol a viac ako štvrtina (27,48 %) test nepozná.
Aj keď sa môžeme domnievať, že z dôvodu úhrady by test odmietlo viac pacientov, ak by bol viacerým z nich ponúknutý, výsledky naznačujú, že prinajmenšom medzi informovanejšími pacientami o test záujem je.
Taktiež (podobne ako pri ďalších témach uvedených nižšie) sa potrebná javí vyššia informovanosť pacientov. Ukazuje sa tiež široká podpora pre úhradu CRP testu z verejného zdravotného poistenia, čo môže byť jedným z impulzov pre zváženie jeho preplácania v ambulanciách všeobecných lekárov pre dospelých.
Veľká väčšina pacientov (92,29 %) deklaruje, že akceptuje rozhodnutie lekára ak im nepredpíše antibiotiká, oproti tomu na podobne formulovanú otázku s týmto tvrdením súhlasilo iba 13,9 % lekárov a značná časť (34,7 %) uviedla, že pociťujú tlak na predpisovanie antibiotík.
Pri konkrétnejšom kroku, ako je doužívanie celého balenia antibiotík, je však deklarovaná compliance pacientov už nižšia. Iba dve tretiny (65,54 %) uviedli, že vždy doužívajú celé balenie. Napriek tomu sa zdá, že pacienti dôverujú lekárom možno viac ako si lekári pripúšťajú. Predstava, že antibiotikum je pre pacienta “zárukou“ liečby, sa zdá byť (aspoň v rámci niektorých skupín pacientov) zastaralá.
To, že dochádza k zmene prístupu pacientov k antibiotikám, naznačuje aj tvrdenie 48,6 % lekárov, ktorí uvádzajú, že prístup pacientov k antibiotikám je značne diferencovaný. Niektoré skupiny ich užívanie preferujú, zatiaľ čo iné sa im snažia vyhnúť. Podľa neformálnych zistení majú snahu vyhnúť sa užívaniu antibiotík najmä niektoré skupiny mladších pacientov.
Odlišný pohľad majú pacienti a lekári aj pri hodnotení povedomia o antibiotickej rezistencii (v prípade pacientov ide o sebahodnotenie).
70,4 % lekárov uvádza, že väčšina pacientov nemá žiadne alebo skoro žiadne informácie o rezistencii, seba tak ohodnotilo 23,13 % pacientov a ďalších 29,16 % uviedlo, že má iba základné informácie.
V tejto súvislosti je vhodné pripomenúť, že internetový dotazník bol zverejnený na stránke, ktorá sa venuje antibiotikám a teda sa dá predpokladať, že návšetníci a teda respondenti prieskumu sú oproti priemernej pacientskej populácii lepšie informovaní.
Záver
Z pohľadu podpory racionálneho používania antibiotík je možné z prieskumu vyvodiť tieto odporúčania:
- Komplexné vzdelávanie pacientov o antibiotikách
- Sprístupnenie CRP testovania a úhrada vyšetrenia zo strany všetkých zdravotných poisťovní
- Posilnenie dôvery všeobecných lekárov racionálne predpisovať antibiotiká a odolávať tlaku pacientov
- Prevencia vo forme vyššej zaočkovanosti (proti chrípke, pneumokokom)
Literatúra:
[1] Hupková H., Sedláková D., ATB rezistencia: globálny problém; Via practica – Suplement 2; 2011; 8 (52): 18
[2] Dekker AR, Verheij TJ, van der Velden AW, Innapropriate antibiotic prescription for respiratory tract infections: most prominent in adult patients; Fam Pract 2015 Aug; 32(4): 401-7
[3] Rovný I., Úrad verejného zdravotníctva SR
http://www.uvzsr.sk/index.php?option=com_content&view=article&id=2678:prichadza-chripkova-sezona&catid=126:chripka&Itemid=112 , 1 Oct 2015
Komentáre